Перейти к содержимому
Sport Reference
Обратная связь Войти

← Весь раздел ГЗТ

ГЗТ: риски и что контролирует врач

ГЗТ — это лечение по показаниям. Приведённые данные — из исследований и руководств. Схем приёма сайт не назначает: решение принимает врач.

Риски и мониторинг

Нежелательные эффекты, описанные в исследованиях, и то, что требует контроля.

Эритроцитоз (повышение гематокрита)

мета-анализ 4 РКИ (n = 1579): относительный риск эритроцитоза 8.14 (95% ДИ 1.87-35.40) по сравнению с плацебо

Повышение гемоглобина и гематокрита

мета-анализ 51 исследования: гемоглобин WMD +0.80 г/дл (95% ДИ 0.45-1.14); гематокрит WMD +3.18% (95% ДИ 1.35-5.01); ХС ЛПВП WMD -0.49 мг/дл (-0.85 до -0.13); клиническая значимость неизвестна

Рост гематокрита в зависимости от пути введения

РКИ: тестостерона ципионат 200 мг в/м каждые 2 недели повысил средний гематокрит с 42.7% до 46.6% за 4 месяца (P < .0001); интраназальный гель 11 мг 3 раза в сутки значимо гематокрит не менял (P = .233)

Гематокрит >= 52% на подкожном тестостерона энантате

26-недельное исследование (n = 133): повышение гематокрита >= 52% у 10 пациентов (7.5%)

Порог для терапевтической флеботомии

обзор: терапевтическая флеботомия показана, если гематокрит превышает 52%; требуется периодический контроль гематокрита и АД

Венозные тромбоэмболии (мета-анализ РКИ)

13 РКИ, n = 5050: ВТЭ ОР 1.03 (95% ДИ 0.49-2.14; I2 = 0%; низкое качество доказательств); сходно для ТГВ и ТЭЛА; авторы не исключают клинически значимого риска из-за широких ДИ

Венозные тромбоэмболии (обсервационные данные)

случай-контроль, 30 572 мужчины: скорректированное ОР ВТЭ 0.90 (95% ДИ 0.73-1.12); по путям введения — топический 0.80, трансдермальный 0.91, внутримышечный 1.15 (все ДИ включают 1)

Сердечно-сосудистые события (MACE) — TRAVERSE

РКИ неменьшей эффективности, 5246 мужчин: первичная точка 182 (7.0%) на тестостероне против 190 (7.3%) на плацебо; ОР 0.96 (95% ДИ 0.78-1.17); P < 0.001 за неменьшую эффективность; при этом выше частота фибрилляции предсердий, острого повреждения почек и ТЭЛА

Сердечно-сосудистые события (обсервационная когорта)

8709 мужчин после коронарографии: кумулятивная частота смерти, ИМ или инсульта через 3 года 19.9% без ГЗТ против 25.7% с ГЗТ; абсолютная разница риска 5.8% (95% ДИ -1.4% до 13.1%)

Сердечно-сосудистые нежелательные явления (досрочно остановленное РКИ)

209 мужчин >= 65 лет с ограничением мобильности: 23 сердечно-сосудистых нежелательных явления в группе тестостеронового геля против 5 в группе плацебо; исследование остановлено досрочно

Сердечно-сосудистые события (мета-анализ 2013)

27 плацебо-контролируемых РКИ, 2994 мужчины, 180 событий: ОР 1.54 (95% ДИ 1.09-2.18); в исследованиях без финансирования фарминдустрии ОР 2.06 (1.34-3.17), с финансированием — 0.89 (0.50-1.60)

Прирост некальцифицированного объёма коронарной бляшки

РКИ, 138 мужчин: медиана 204 -> 232 мм3 на тестостероне против 317 -> 325 мм3 на плацебо; разница 41 мм3 (95% ДИ 14-67; P = .003); серьёзных кардиоваскулярных событий не было ни в одной группе

Рак предстательной железы

TRAVERSE, 14 304 человеко-лет: рак высокой степени злокачественности 5/2596 (0.19%) на тестостероне против 3/2602 (0.12%) на плацебо; ОР 1.62 (95% ДИ 0.39-6.77; P = .51); частота любого рака простаты и других простатических событий не различалась; ПСА вырос сильнее на тестостероне

Рак предстательной железы (мета-анализ)

22 РКИ, 2351 пациент: ни один ОР для рака простаты, биопсии или узла не достиг значимости (все P > 0.10); краткосрочная ГЗТ повышала ПСА (P < 0.00001)

Рак предстательной железы и ПСА (мета-анализ)

суммарный относительный риск рака простаты при росте эндогенного тестостерона на 5 нмоль/л — 0.99 (95% ДИ 0.96-1.02); разница ПСА после начала ГЗТ 0.10 нг/мл (-0.28; 0.48); СРР рака простаты как НЯ по 11 РКИ — 0.87 (0.30; 2.50)

Обструктивное апноэ сна

руководство Endocrine Society 2018: рекомендовано НЕ начинать терапию тестостероном при нелечёном тяжёлом обструктивном апноэ сна; конкретных чисел в абстракте нет

Апноэ сна и дыхание

РКИ у 67 мужчин с ожирением и апноэ сна: значимых различий по связанному со сном качеству жизни не выявлено, но авторы предупреждают, что небольшие улучшения нужно сопоставлять с потенциально более серьёзными нежелательными эффектами тестостерона на дыхание

Подавление сперматогенеза и бесплодие

руководство Endocrine Society 2018: рекомендовано не начинать терапию тестостероном пациентам, планирующим фертильность в ближайшее время

Обратимость подавления сперматогенеза

интегрированный анализ 30 исследований, 1549 мужчин: медиана восстановления спермы до 20 млн/мл — 3.4 мес (95% ДИ 3.2-3.5); вероятность восстановления 67% (61-72) за 6 мес, 90% (85-93) за 12 мес, 96% (92-98) за 16 мес, 100% за 24 мес

Гинекомастия и повышение эстрогенов

обзор: гинекомастия и повышенные эстрогены обычно купируются ингибиторами ароматазы и тамоксифеном; частота гинекомастии — не найдено (числовых данных в проверенных источниках нет)

Артериальная гипертензия

26-недельное исследование подкожного тестостерона энантата: систолическое АД в клинике +3.4 мм рт.ст. (125.6 -> 129.0), диастолическое +1.8 мм рт.ст. (78.2 -> 80.0); суточное мониторирование на 12-й неделе: +3.7 и +1.3 мм рт.ст.

Снижение ХС ЛПВП

мета-анализ 51 исследования: ХС ЛПВП WMD -0.49 мг/дл (95% ДИ -0.85 до -0.13)

Местные реакции при трансдермальном пути

исследование пластыря: большинство нежелательных явлений — местные кожные реакции, 3 пациента (9%) прекратили исследование; сравнение с гелем: пластырь давал больше реакций в месте нанесения и отказов от исследования

Отёки ног и простатические события при высоких дозах

у пожилых мужчин частота гематокрита > 54%, отёков ног и простатических событий была численно выше, чем у молодых; высокие дозы сопровождались высокой частотой нежелательных явлений

Что контролирует врач

Минимальный набор контроля для того, кто принимает или рассматривает андрогены, обсуждается с врачом. Ниже — что именно измеряют и какие пороги описаны в источниках, на которые опирается раздел. Это ориентир для разговора, а не схема самоконтроля.

Гематокрит: порог, при котором обсуждают флеботомию

Обзор: терапевтическая флеботомия показана, если гематокрит превышает 52 %; требуется периодический контроль гематокрита и артериального давления. На подкожном тестостерона энантате рост гематокрита до 52 % и выше отмечен у 10 из 133 участников (7,5 %) за 26 недель.

Гематокрит: насколько растёт и от чего зависит

Мета-анализ 51 исследования: гематокрит +3,18 % (95 % ДИ 1,35–5,01), гемоглобин +0,80 г/дл. В РКИ ципионат 200 мг в/м каждые 2 недели поднял средний гематокрит с 42,7 % до 46,6 % за 4 месяца, тогда как интраназальный гель 11 мг трижды в сутки значимо его не менял.

Артериальное давление

26-недельное исследование подкожного тестостерона энантата: систолическое давление +3,4 мм рт.ст. (125,6 → 129,0), диастолическое +1,8 мм рт.ст. Контроль давления ведут вместе с контролем гематокрита.

Липидный профиль

Мета-анализ 51 исследования: ХС ЛПВП снижается на 0,49 мг/дл (95 % ДИ 0,13–0,85). Клиническая значимость этого сдвига неизвестна, но липидный профиль логично проверять в динамике.

Предстательная железа и ПСА

Краткосрочная терапия повышала ПСА (P < 0,00001). В мета-анализе 22 РКИ ни один риск по раку простаты, биопсии или узлу не достиг значимости. В TRAVERSE (14 304 человеко-года наблюдения) рак высокой степени злокачественности отмечен у 0,19 % против 0,12 % на плацебо (ОР 1,62; 95 % ДИ 0,39–6,77).

Апноэ сна

Руководство Endocrine Society 2018: рекомендовано не начинать терапию тестостероном при нелечёном тяжёлом обструктивном апноэ сна — сначала диагностика и лечение апноэ.

Фертильность

Руководство рекомендует не начинать терапию пациентам, планирующим фертильность в ближайшее время. Подавление сперматогенеза обратимо не у всех и не сразу: в интегрированном анализе 30 исследований (1549 мужчин) медиана восстановления — 3,4 месяца, 67 % за 6 месяцев и 90 % за 12 месяцев.

Сердечно-сосудистый риск

Данные расходятся. В TRAVERSE частота серьёзных сердечно-сосудистых событий на тестостероне не превысила плацебо: ОР 0,96 (95 % ДИ 0,78–1,17). Мета-анализ 2013 года давал ОР 1,54 (95 % ДИ 1,09–2,18), причём в исследованиях без финансирования фарминдустрии — 2,06. Поэтому управление факторами риска (давление, липиды, курение, апноэ) обсуждают отдельно.

Венозные тромбоэмболии

Мета-анализ 13 РКИ (n = 5050): ОР 1,03 (95 % ДИ 0,49–2,14; низкое качество доказательств). Случай-контроль на 30 572 мужчинах: ОР 0,90 (95 % ДИ 0,73–1,12). Широкие доверительные интервалы не позволяют исключить клинически значимый риск.

ЭКГ и эхокардиография

Обычная ЭКГ не заменяет визуализацию: у 100 пользователей ААС шесть ЭКГ-критериев гипертрофии левого желудочка пропустили 66–69 % случаев, подтверждённых эхокардиографией. В исследовании 140 тяжелоатлетов фракция выброса оказалась ниже, чем у не употреблявших: 52 ± 11 % против 63 ± 8 %. Позиция AMSSM рассматривает ЭКГ покоя как часть предсоревновательного скрининга спортсменов, а не как самостоятельный тест; протоколы обследования длительно употребляющих включают ЭКГ, нагрузочную ЭКГ, суточное мониторирование, эхокардиографию и, при показаниях, КТ-ангиографию.

Пороги артериального давления

Действующие руководства определяют повышенное давление как 120–139/70–89 мм рт.ст., а гипертензию — от 140/90 мм рт.ст.; при подтверждённой гипертензии изменение образа жизни и лекарства рекомендуют начинать одновременно. Приём андрогенов сам по себе поднимает систолическое давление в среднем на 3,4 мм рт.ст., поэтому важна динамика, а не одно измерение.

Фертильность: криоконсервация до начала

Систематический обзор влияния лекарств на мужскую фертильность указывает прямо: до лечения, способного подавить сперматогенез, должна быть предложена криоконсервация спермы. Тестостерон и анаболические стероиды отнесены к препаратам с хорошим уровнем доказательств вредного влияния на фертильность. Восстановление возможно не у всех и занимает месяцы.

Источники

Смотрите также

Обзор раздела что показывают исследования на практике: руководства, формы и проверки